重磅！多发性硬化诊断与治疗中国指南（2023版）要点速递

自2018年版《多发性硬化诊断和治疗中国专家共识》发布以来，国内外发表了一系列多发性硬化诊治相关的重要研究成果。因此，中华医学会神经病学分会神经免疫学组针对多发性硬化相关诊治进行了更新与完善。

年初2024年1月，中华医学会神经病学分会神经免疫学组在《中华神经科杂志》发表了《多发性硬化诊断与治疗中国指南（2023版）》。新版指南在2018版共识的基础上，针对于疾病进展，分类，以及诊断流程和疾病治疗，都有不同程度的更新。

下面，小编结合新旧版共识&指南，给临床老师做一个简要版共识解读，希望对大家理解多发性硬化诊治有所帮助。

多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种免疫介导的中枢神经系统（central nervous system，CNS）炎性脱髓鞘疾病，病变具有时间多发（dissemination in time）与空间多发（dissemination in space）的特征。MS病因尚不明确，Epstein-Barr病毒感染、低血清维生素D水平、日晒不足、吸烟、青少年时期肥胖等可能为MS发病的危险因素。

MS好发于29~39岁，女性更为多见，男女患病比例为1∶1.5~1∶2。MS有明显的地域分布及人种差异，高纬度高海拔地区更易发生MS，亚洲、非洲、拉丁美洲人群患病率明显低于欧美高加索人种。近年来MS的发病率及患病率有逐渐增高趋势。一项基于中国住院患者的流行病学资料显示，中国整体人群MS发病率为0.235/10万人年，成人男女患者比例为1∶2.02。2018年MS被列入中国《第一批罕见病目录》。

1. 疾病炎症相关活动：分为临床和影像两个维度。在无发热或感染的情况下，出现临床复发和（或）磁共振成像（MRI）出现T1WI钆增强病变或新的或明确扩大的T2WI病变。

2. 确定的残疾进展（CDP）：定义为临床残疾功能障碍较基线时的进展。通常以3个月或6个月的扩展残疾功能量表（EDSS）评分增加作为衡量标准。具体标准为基线EDSS评分≤5.5分者，增加≥1.0分；基线EDSS评分>5.5分者，增加≥0.5分或25英尺步行用时增加≥20%或9孔钉柱测试用时增加≥20%。

3. 复发相关恶化（RAW）：指与临床复发相关的残疾功能障碍的增加。即在临床发作后90d之内，残疾功能障碍较基线的增加（图1）。

4. 独立于复发活动的进展（PIRA）：指独立于临床复发的残疾功能障碍的增加，PIRA可能是构成慢性残疾累积的重要驱动因素（图1）。

5. 高活动性MS：又称为侵袭性MS（AMS），表现为疾病的频繁复发和MRI新增病变高度活跃［新增和（或）强化］，疾病病程更具侵袭性，包括躯体和认知相关残疾功能障碍快速进展。疾病具有以下一种或几种特征：

（1）发病后5年内EDSS评分达到4分或以上；

（2）过去1年有≥2次未能完全缓解的复发；

（3）尽管接受DMT，过去1年超过2次MRI显示新发/增大的T2病灶或钆增强病灶；

（4）对一种或多种DMT治疗1年以上仍进展。此外，符合男性，首次发病年龄>50岁；首次发作治疗后未恢复；认知障碍；脊髓、脑干病变≥2个；幕上病灶负荷大等条件患者，需要密切监测，警惕疾病进展可能。

2. 儿童MS

2017年McDonald诊断标准同样适用于11岁及以上的儿童。儿童MS中95%为RRMS，80%与成人MS特点相似，相关空间多发和时间多发标准同样适用；但15%~20%的儿童MS，尤其是小于11岁的患儿，疾病首次发作类似于急性脑病或急性播散性脑脊髓炎（ADEM）过程，所有MS患儿中10%~15%可有长节段脊髓炎的表现，推荐对患儿进行动态MRI随访，当观察到新的、非ADEM样发作方可诊断MS。

3. 放射学孤立综合征（RIS）

患者无神经系统临床表现，MRI高度提示MS可能，同时缺乏任何其他可能的放射学病变解释，则可考虑为RIS。推荐对RIS患者进行临床和影像学（脑和脊髓MRI）定期随访。约1/3的RIS患者发病后5年内能够诊断MS，且通常为RRMS。目前不推荐在首次脱髓鞘临床事件发生之前开始DMT治疗。

MS的诊断具有挑战性，目前尚无特异性的诊断标志物，需要结合临床及各种辅助检查的支持。

1.MRI：

MRI是目前MS最可靠的辅助诊断工具，经典区域的病变特征以及空间多发和时间多发证据成为MS诊断与鉴别诊断过程中的重要依据。

①　空间多发：指累及不同部位的临床或影像证据，空间多发的MRI证据为：脑室周围，皮质/近皮质，幕下和脊髓4个区域中至少有2个区域存在≥1个具有MS特征的T2WI高信号病变。

②　时间多发：指发作间隔1个月以上的2次临床或者影像证据，时间多发的MRI证据为：对比基线MRI，在随访MRI上扫描出现新的T2和（或）钆增强病变，或者在任何时间点同时出现钆增强和非增强病变来实现。定期进行MRI随访有助于及时识别疾病活动、评估治疗效果、预测治疗反应，调整治疗策略。建议在治疗基线首次进行MRI扫描，考虑到不同DMT起效时间不同，推荐将药物起效时间点MRI评估作为药物疗效评估基线起点。

2.实验室检查：

（1）脑脊液常规及生化。

（2）脑脊液细胞学：可发现免疫活性细胞

（3）IgG鞘内合成：鞘内IgG合成的检测是临床诊断MS的一项重要辅助指标。MS患者脑脊液中免疫球蛋白增加，其主要是IgG升高。

（4）IgG指数：IgG指数是反映IgG鞘内合成的定量检测指标，70%~75%的MS患者该指数增高。

（5）OCB：是IgG鞘内合成的重要定性指标，通过等电聚焦结合免疫化学检测IgG来分析脑脊液OCB，脑脊液和血清样本必须同时配对分析，在pH值3.0~10.0区域，出现2条及以上狭窄且不连续的条带为OCB阳性。60%~95%的MS患者可在脑脊液中检出OCB阳性。Ⅱ型、Ⅲ型OCB阳性，支持MS诊断。

3.其他辅助检查：

（1）视觉诱发电位（VEP）：VEP可帮助发现临床及亚临床病变。

（2）光学相干断层扫描（OCT）：OCT有助于帮助评价临床及亚临床病变，但是受很多因素影响，缺乏疾病特异性。

4.MS的鉴别诊断：

对于早期的MS，应注意与其他临床及影像上同样具有空间多发和时间多发特点的疾病进行鉴别，尤其是具有非典型临床或MRI表现红旗征（redflag）（表2）的患者尽可能完善实验室及其他相关辅助检查，排除其他更好解释临床和放射学发现的可能疾病，切忌仅凭脑室周围多发长T2信号就片面地作出MS的诊断。

1.治疗原则：

MS一经明确诊断，应尽早开始DMT并长期维持治疗，推荐患者共同参与制定治疗决策，设立明确的治疗目标及随访计划，定期评估，在确保安全的前提下尽快达到治疗目标。

2.治疗目标：

全面控制疾病炎症活动、延缓残疾进展、改善临床症状，促进神经修复，提高生活质量。

3.治疗策略：

首先需对MS患者进行充分评估，平衡安全性、有效性、经济因素、药物是否可及以及个体偏好等因素后，在循证证据的基础上制定个体化治疗策略。

4.MS的具体治疗用药方法

参考文献：

[1]中华医学会神经病学分会神经免疫学组.多发性硬化诊断与治疗中国指南 （2023版）.中华神经科杂志,2024,57(1):10-23.