共识解读┃2022年中国自身免疫性脑炎专家共识 自2017年版《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》发布以来，国内外发表了一系列自身免疫性脑炎诊治相关的重要研究成果。因此，中华医学会神经病学分会神经感染性疾病与脑脊液细胞学学组对该共识进行更新与完善。 2022年9月，《中华神经科杂志》发表了《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022年版）》。新版共识在2017版共识的基础上，针对于疾病进展，抗体分类，以及诊断流程和疾病治疗，都有不同程度的更新。 下面，小编结合新旧版专家共识，给临床老师做一个简要版共识解读，希望对大家理解自身免疫性脑炎的诊治有所帮助。 一. 自身免疫性脑炎概念及相关抗体 概念：脑炎是由脑实质的弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍。其病理改变以大脑灰质与神经元受累为主，也可累及白质和血管。自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。AE 合并相关肿瘤者，称为副肿瘤性AE。 抗体：目前AE患病比例约占脑炎病例的10%~20%，以抗NMDAR脑炎最常见，约占 AE 病例的 54%~80% ，其次为抗富含亮 氨 酸 胶 质 瘤 失 活 蛋 白 1 （leucine-rich glioma-inactivated protein 1，LGI1）抗体相关脑炎与抗 γ-氨基丁酸 B型受体（γ-amino butyric acid type B receptor，GABABR）抗体相关脑炎等。除此以外，更多自身免疫性脑炎抗体也相继被发现（见表1）  更新1：本次共识将自身免疫性脑炎相关抗体分为抗细胞表面抗原抗体、抗细胞内突触抗原抗体、抗细胞内抗原抗体。与2017年共识相比，将抗细胞内抗原抗体进一步分为抗细胞内突触抗原抗体与抗细胞内（胞浆、胞核）抗原抗体。并且2022年共识新增2个胞内抗体，AK5与KLHL11抗体 二. 临床表现与临床分类 1. 前驱症状与前驱事件：抗 NMDAR 脑炎常见发热、头痛等前驱症状。 2. 主要症状：包括精神行为异常、认知障碍、近事记忆力下降、癫痫发作、言语障碍、运动障碍、不自主运动、意识水平下降与昏迷、自主神经功能障碍等。 3. 其他症状：（1）睡眠障碍；（2）CNS 局灶性损害：相对少见；（3）周围神经和神经肌肉接头受累：神经性肌强直等周围神经兴奋性增高的表现见于抗CASPR2抗体相关莫旺综合征。抗GABABR抗体相关边缘性脑炎可以合并肌无力综合征。抗二肽基肽酶样蛋白（dipeptidyl peptidase like protein，DPPX）抗体相关脑炎常伴有腹泻。  三. 一般诊断与诊断标准 （一）一般诊断 AE的诊断首先需要综合分析患者的临床表现、脑脊液检查、神经影像学和脑电图等结果，确定其患有脑炎，继而选择AE相关的抗体检测予以诊断。AE诊断的一般程序见表2。  更新2：相较于2017版共识，新共识在血液检查新增了ANCA抗体、淋巴细胞免疫分型、细胞因子等项目的检测。 （二）诊断标准 1.诊断条件：包括临床表现、辅助检查、确诊实验与排除其他病因4个方面。 A.临床表现：急性或者亚急性起病 （<3个月），具备以下1个或者多个表现 ” 1. 边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常。（1个或者多个） 2. 脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。 3. 基底节和（或）间脑/下丘脑受累的临床表现。 4. 精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质疾病。 B.辅助检查：具有以下1个或者多个的 辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。 ” 1. 脑脊液异常：脑脊液白细胞增多（>5×106/L），或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症，或者特异性寡克隆区带阳性。 2. 神经影像学或者电生理异常：磁共振成像（MRI）边缘系统T2或者液体衰减反转恢复序列（FLAIR）异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号（除外非特异性白质改变和卒中）；或者正电子发射体层摄影（PET）边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和（或）基底节的高代谢。 图1展示了AE患者的典型神经影像表现 图2展示了AE患者脑电图异常 3. 与AE相关的特定类型的肿瘤，例如：边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗NMDAR脑炎合并卵巢畸胎瘤。 C.确诊实验：抗神经细胞抗体阳性。 ” 其中，抗神经元表面抗原抗体和部分抗神经突触胞内抗原抗体（如GAD抗体）检测主要采用间接免疫荧光法（IIF）。根据抗原底物分为基于细胞底物的实验（CBA）与基于组织底物的实验（TBA）2种。CBA采用表达神经元细胞表面抗原的转染细胞，TBA采用动物的脑组织切片为抗原底物。CBA具有较高的特异度和敏感度。应尽量对患者的配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释滴度分别为1∶1与1∶10。抗神经细胞胞内抗原抗体（多数为副肿瘤抗体）和部分抗神经突触胞内抗原抗体［如两性蛋白（amphiphysin）抗体］检测主要采用免疫印迹方法。但其带来的假阳性或假阴性问题不容忽视。因此必要时需结合临床并通过TBA或CBA予以验证。 D.合理排除其他病因 ” AE需要与感染性疾病、代谢与中毒性脑病、桥本脑病、CNS肿瘤、遗传性疾病、神经系统变性病多种CNS疾病鉴别。 更新3：2022新版共识增加了针对不同类型抗体检测的方法学。其中并指出胞内抗原抗体和部分抗神经突触胞内抗原抗体采用的免疫印迹法，会带来假阳性或假阴性的问题，因此建议必要时结合临床并通过TBA或CBA予以验证。 2.诊断标准：包括可能的AE与确诊的AE：（1）可能的AE：符合A、B与D 3个诊断条件。（2）确诊的AE：符合A、B、C与D4个诊断条件。 （三）自身免疫性边缘性脑炎的诊断标准 满足全部以下4项条件可确诊自身免疫性边缘性脑炎： A. 亚急性（3个月内迅速进展）起病的工作记忆缺陷（短期记忆丧失）、癫痫发作、精神症 状，提示边缘系统受累。 B. MRI的FLAIR序列示双侧颞叶内侧异常信号影。 C. 至少符合以下1项： a.脑脊液白细胞增多（白细胞计数>5×106/L）； b.脑电图提示源自颞叶的痫样放电或慢波活动。 D. 合理排除其他病因。 满足全部4项条件可确诊自身免疫性边缘性脑炎；若前3项条件中的某1条未能符合，则需抗神经元抗体阳性才能确诊。 更新4：自身免疫性边缘性脑炎该部分为新版共识新增内容。在临床工作中，时常遇到其他原因无法解释的边缘性脑炎，且抗体检测结果为阴性，按照2017年的专家共识只能诊断为可能的AE，为临床决策带来了一定的不确定性。AE相较于其他原因引起的脑炎边缘系统受累更为常见，且仍可能存在未知抗体，因此新版共识借鉴了2016年发表于Lancet Neurol的《A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis》一文中关于自身免疫性边缘性脑炎的诊断标准，该标准并未将抗体检测阳性作为确诊自身免疫性边缘性脑炎的必要条件。   四. 各型AE的特点 更新5：新版共识在2017年版的基础上新增总结了少见抗体AMPAR、DPPX、GABAAR、mGluR5、突触蛋白-3α、GAD、Amphephysin、AK5、副肿瘤性AE（Hu、Ri、CV2、Ma2、KLHL-11）及免疫检查点抑制剂（Immune Checkpoint Inhibitors，ICI）相关脑炎综合征临床特点，具体内容可参考原文。 五. 治疗 AE的治疗包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状等的症状治疗、支持治疗和康复治疗。对合并肿瘤者进行切除肿瘤等抗肿瘤治疗。小编为大家梳理出如下思维导图，具体可参考原文。   更新6：新共识在2017年老版共识的基础上，在免疫治疗方面新增了免疫升级治疗与添加免疫治疗。 六. 预后 更新7：AE总体预后良好。新的共识新增NEOS（anti-NMDAR Encephalitis One-Year Functional Status ）评分评估抗NMDAR脑炎患者预后（表3）。 表3 NEOS评分表  海默医学是一家专注于神经医学和老年医学的特检实验室，可为临床提供多种检测解决方案。针对自身免疫性脑炎和副肿瘤最全可查32个抗体，采用国际“金标准”和指南推荐检测方法CBA，针对未知抗体，也可采用TBA进行补充筛查，查漏补缺。海默医学可为临床提供一站式解决方案，帮助临床及患者快速诊断，早期治疗。 参考文献： [1] 中华医学会神经病学分会神经感染性疾病与脑脊液细胞学学组.中国自身免疫性脑炎诊治专家共识(2022年版)[J].中华神经科杂志,2022,55(09):931-949. [2] 关鸿志,王佳伟.中国自身免疫性脑炎诊治专家共识[J].中华神经科杂志,2017,50(02):91-98. |
