由一例酷似免疫性脑炎的MELAS综合征的所想到的

患儿男性，11岁。因低热、头晕、头痛、恶心、呕吐3d伴视物模糊、右下肢无力1d首次住院。查体:神志清，精神萎靡，步态不稳，四肢肌力:右下肢III ~ IV级，左下肢V级，肌张力无异常，双膝腱反射存在，双巴氏征(+)、布氏征(-)、克氏征(-)，脑脊液检查无明显改变，头颅MRI检查显示异常，诊断为病毒性脑炎。给予阿昔洛韦抗病毒、甘露醇降低颅内压、细胞营养剂营养支持及对症治疗，症状逐渐好转或消失， 住院1周后出院。

半年后患儿以相同症状第 2 次住院。检查血常规、肝肾功能、心肌酶、免疫球蛋白、神经特异性烯醇化酶、抗核抗体谱系、抗谷氨酸脱羧酶抗体、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体 ( NMDA-R) 抗体等无异常，肺炎支原体、衣原体、人类疱疹病毒( EB 病毒) 、单纯疱疹病毒 DNA 及 IgM 抗体均阴性，诊断为免疫性脑炎，继发性癫痫( 枕叶癫痫) ，给予肾上腺糖皮质激素、丙种球蛋白等免疫 抑制剂治疗，甘露醇降低颅内压，细胞营养剂营养支 持及对症处理，症状逐渐好转住院 10 d 后出院。

患儿因头痛、恶心、呕吐3d伴视物不清，眼球阵挛、斜视、 双下肢抖动、无力，行走困难1d，于三个月后第3次入院，经检查确诊为线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒及卒中样发作( MELAS) 综合征 。

家族史：患儿系第 1 胎第 1 产，足月顺产，产后无窒息及抢救史，3 月抬头，1 岁会走、会说话。目前上小学5年级，成绩一般偏下，平素体质较弱，活动后易疲劳，常诉疲乏无力，家族否认遗传及传染病史，父母身体健康非近亲婚配，中等偏下身材，其妹7岁体型未发现异常。入院查体: 男性患儿，发育营养一般，神志清，反应稍迟钝，能回答问题，语速偏慢，听力稍下降，指鼻试验欠准确，时空、定向力正常，计算、记忆力基本正常，步态不稳，不能走直线，四肢肌力: 双上肢近端、远端V级，右下肢III ~ IV级，左下肢 IV ~ V级，肌张力无改变，双膝腱反射活跃，双侧巴氏征(±) 、布氏征(-) 、克氏征(-) 。

这次检查发现：

1）MELAS综合征患儿血清乳酸检查结果：4.8 mmol/L( 正常值 0.7 ~ 2.1mmol/L)

2）MELAS综合征患儿神经电生理检查结果 ：

1. 脑电图:右侧枕部、后颞部大量散发-阵发性棘波/棘慢复合波、尖波/尖慢复合波，可波及右侧顶部。

2. 肌电图: 显示双侧胫、腓肌不规则波，神经传导速度，H反射正常，提示肌源性损害。

3） MELAS综合征患儿颅脑影像学检查结果 ：

图1: 患儿病初 3 d 颅脑 MRI 检查结果，示左侧枕颞 叶脑回稍肿胀，脑沟变浅、变窄，T2FLAIR 呈高信号 改变

图2: 病后 3 月颅脑 MRI 检查结果显示左侧 颞枕叶局部软化、萎缩改变，右侧颞枕叶脑回明显肿 胀，T2FLAIR 呈高信号，DWI 呈弥散受限高信号影，病变较前加重;

图3: 病后 6 月再次复查颅脑 MRI 检 查结果显示双侧颞枕叶脑皮层区多发软化灶，脑沟增 宽、加深，DWI 未见明显弥散受限高信号区。

4）MELAS综合征患儿心功能检查结果：心脏结构、功能无异常，心电图显示窦性心动过速。

5）MELAS综合征患儿分子生物学检查结果：基因检测结果显示患儿A3243G位点突变，患儿母亲及妹妹基因检测未见异常，提示该患儿mtDNA系突变所致，最终确诊为MELAS综合征。

MELAS综合征患儿治疗 ：目前本病仍无确切的有效治疗方法 ，主要以改善能量代谢应用大剂量ATP和辅酶A，辅酶Q10，维生素C，以及B族维生素等为主，另外及时对症、支持治疗如纠正酸中毒及抗癫痫治疗，经过10余天治疗患儿部分症状得到缓解、好转出院。

线粒体脑肌病是一类由线粒体基因或核基因突变引起的线粒体结构或功能损害，三磷酸腺苷 (ATP)合成不足，导致中枢神经系统和肌肉组织等多系统功能障碍的疾病。神经系统线粒体病主要分为以下四大类:线粒体脑病、线粒体脑肌病、线粒体神经病、线粒体肌病。包括：线粒体脑肌病伴高乳酸血症及卒中样发作(Mitochondrial encephalomyopathy with lactate acidosis and stroke-like episodes，MELAS); 肌阵挛性癫痫伴破碎红纤维(Myoclonic epilepsy with ragged red fibers，MERRF);Keams-Sayre综合征(Keams-Sayre’S syndrome，KSS);线粒体神经胃肠脑肌病(Mitochondrial neurogastro- intestinal encephalomyopathy，MNGIE) 。 线粒体疾病的总发病率可高达1/5000，在新生儿中的发病率则约为6.2/100000 。

线粒体脑肌病属于基因突变引起的疾病，因此基因检测是其诊断的金标准。线粒体疾病的确诊通常需要结合临床实验室生化以及基因检测。目前全基因组二代测序已全面开展，很多致病基因被发现，但mtDNA 突变在不同组织存在巨大差异，需要依据线粒体脑肌病的类型选择不同组织标本进行检查，不同类型的线粒体脑肌病具有不同的基因突变，MELAS最常见的是mtDNA 的A3243G点突变，MERRF最常见的是mtDNA的A8344G点突变，KSS最常见的是mtDNA片段缺失，其余常见基因突变如图4所示。

图4: 线粒体脑肌病的常见基因突变类型

因为线粒体基因组较小，检测成本较低，因此在线粒体疾病的基因检测过 程中，线粒体基因组的突变检测往往是基因检测的第1步。只有在线粒体基因组突变被确定为阴性后才会进一步对患者的核基因突变进行分析。

2018年国家儿童医学中心总结了2012年10月-2015年1月就诊北京儿童医院的141例已进行二代测序检测的疑似线粒体患儿，分析基因确诊病例的临床特征以及遗传学特点，共确诊40例基因病例，最常见的是Leigh 综合征，其次就是MELAS综合征。在基因确诊的40例线粒体病患儿中，25例（62.5％）为mtDNA突变（线粒体DNA），15例（37.5％）为nDNA突变（核DNA） ．与既往报道的nDNA突变占线粒体病80％相比恰恰相反。分析如下：首先，基因检测前缺乏严谨的筛查和酶学检测；其次，线粒体病具有很强的临床异质性，而且核基因突变导致临床表现非常复杂，缺乏敏感的筛查标记物对临床筛查造成了巨大的困难。

而本例误诊原因分析:

(1) MELAS 综合征与免疫性脑炎发病过程及临床表现相似; 均可呈亚急性起病，病情反复，逐渐加重，中间可暂时缓解，均可出现 精神行为异常，运动、视听觉障碍、癫痫发作等; MELAS 综合征患儿发病前常表现为“正常”，往往在过度运动或感染发热时起病，主要为发热、精神、意识改变，头痛、呕吐，视觉、听觉异常或伴有肢体运动障碍，脑电图、颅脑影像学有改变且缺乏特异性往往诱导临床医生误诊为颅内感染，而脑脊液无明显异常似乎确定了免疫性脑炎(或感染后脑炎)的诊断;

( 2) 对本病认识不足: 患儿本次入院前3，6个月曾出现相似症状并诊断为病毒性脑炎 ，免疫性脑炎 ，在6个月中如此较短的时间内重复出现脑炎的症状，更以免疫性脑炎给予治疗效果不佳时，应及时给予进一步检查，排除或确诊是否为 MELAS 综合征。

以下是建议给大家的线粒体脑肌病的诊断流程（图5所示）。

图5: 线粒体脑肌病的诊断流程

参考文献：

[1]梁英武,辛顺宝,冯青,满宜刚.酷似免疫性脑炎的线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒及卒中样发作综合征的诊断学特征[J].中华诊断学电子杂志,2016,4(02):107-111.

[2]方方,刘志梅,方合志,伍建,沈丹敏,孙素真,丁昌红,韩彤立,伍妘,吕俊兰,杨蕾,李舒方,吕建新,沈颖.中国儿童线粒体病的临床特征及分子遗传学研究[J].中国科学:生命科学,2018,48(09):975-985.

[3]李军强,王天成.线粒体脑肌病的研究进展[J].癫痫杂志,2021,7(05):440-444.