服用他汀后肌无力，还可能是免疫介导的坏死性肌病？他汀相关肌病包括一系列不同的临床表现，从良性肌痛到他汀免疫介导诱发坏死性肌病。他汀类药物通过免疫介导诱发的坏死性肌病是一种自身免疫性疾病，破坏骨骼肌的正常结构，如果不能及时识别，将会导致患者严重衰弱。鉴于其发病相对罕见，如何应对是一大难题。 他汀类药物的不良反应未被充分认识使用的是与抗HMGCR（3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A还原酶）抗体相关的NAM（免疫介导坏死性肌病），在他汀类药物停用后无法解决。 我们介绍了1名这样的澳大利亚患者，并详细介绍了他的挑战性管理。 识别这种疾病是必须的，因为患者可能会对免疫抑制产生反应，并在停用类固醇后复发。我们建议抗HMGCR抗体相关的NAM患者在早期实施多药免疫治疗后可能会改善结果，并描述最佳治疗策略。 病例示例： 一名60岁的男子开始于每天20毫克阿托伐他汀用于治疗高胆固醇血症。他首先注意到在开始他汀类药物治疗2年后出现无痛性上肢近端和下肢无力的亚急性发作。检查显示颈部屈曲、肩外展和髋关节屈曲的3/5度数。初始CK（肌酸激酶）水平高于16,000IU/L，促使他立即停用他汀类药物。他的CK（肌酸激酶）水平下降到6,000IU/L中期，并由当地医生监测。症状出现14个月后，他的持续虚弱促使转诊至专科免疫学家。治疗开始前三角肌的肌肉活检显示坏死性肌病伴多灶性多相节段性肌纤维坏死和再生（图1，A-D）。  图1 肌肉活检图像显示pauci免疫坏死说明性病例1和2的自身免疫性肌病 注释：（A–D）病例1三角肌 (A） 冰冻切片显示散在的坏死纤维，伴有相关的巨噬细胞浸润，但无明显的淋巴细胞浸润（箭头所示）（血红素-伊红[H&E]染色，放大倍率100X） (B） 大肠癌的免疫组织化学组织相容性复合体I类突出与肌纤维相关的巨噬细胞坏死和背景毛细血管，但未受影响的患者没有普遍的上调活检样本中的肌纤维（箭头）（放大100X） (C） 免疫组织化学对于补体膜攻击复合物突出了肌纤维坏死的病灶，但没有无微血管沉积（箭头）（放大倍率100X） (D） 免疫组织化学CD3显示纤维变性区域缺乏T细胞 (E、 F）病例2三角肌。（E） H&E染色（放大40X倍）(F） H&E染色（放大100X倍）。有坏死的有炎症细胞的纤维（箭头所示）参与吞噬肌细胞的过程，并有少量再生纤维，符合pauci免疫坏死性肌病 有轻微的相关炎症，没有发现包涵体或血管异常。注意到巨噬细胞浸润，淋巴细胞浸润相对较少。在这次活检时，主要组织相容性复合体(MHC)I类表达没有上调。口服泼尼松开始于每天50毫克，制定缓慢断奶计划，与硫唑嘌呤联合使用。注意到CK（肌酸激酶）的改善；然而，对硫唑嘌呤的不耐受促使其更换为每周20毫克的甲氨蝶呤作为类固醇保留剂。该患者患有脆性疾病，临床病程动荡，如图2A所示。  每周接受甲氨蝶呤治疗和缓慢停药泼尼松最初导致疾病稳定，功率正常化，CK（肌酸激酶）水平下降至1,500IU/L。然而，将泼尼松减至低于10mg每天与CK（肌酸激酶）升高和虚弱复发同时发生。静脉注射免疫球蛋白IVIG作为急性治疗和每月维持剂量、增加泼尼松剂量和继续使用甲氨蝶呤可使疾病稳定一年半以上，功率正常化和CK（肌酸激酶）下降。 第二次尝试停用泼尼松再次导致复发，需要使用利妥昔单抗和脉冲IV类固醇进行抢救治疗。在这个阶段，由于患者的偏好，IVIG（免疫球蛋白）停止了。在接下来的6个月中，尽管B细胞持续耗竭，CK（肌酸激酶）仍升至11000IU/L，并且与临床恶化相关。重新开始维护IVIG（免疫球蛋白）导致改进。血清检测证实存在针对HMGCR（3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A还原酶）的抗体。患者通过甲氨蝶呤、泼尼松和每月IVIG（免疫球蛋白）组成的维持治疗保持稳定。目前他的力量正常，他的CK（肌酸激酶）稳定，尽管在症状出现5年半后略有升高至400IU/L。 所以，早期识别HMGCR（3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A还原酶）抗体相关的NAM（免疫介导坏死性肌病）很重要。因为这些患者对免疫抑制有反应，早期的多药治疗和缓慢而谨慎的停用类固醇的方法可能会改善结果。 结论 抗HMGCR抗体不仅可以作为诊断标志物，还可作为疾病预后标志物。抗HMGCR抗体阳性者的主要临床特征是肌无力和吞咽困难，临床上应对该抗体阳性者进行肿瘤筛查和长期的免疫抑制治疗。 参考文献： Clinical course and treatment of anti-HMGCR antibody–associated necrotizing autoimmune myopathy |
