儿童自身免疫性脑炎诊断建议

自身免疫性脑炎(autoimmuneencephalitis，AE)指免疫介导的急性或亚急性起病的非感染性脑实质炎症性疾病，是急性脑炎的重要且可治疗的原因。

儿童年发病率约为10.5/10万，高于成人发病率。由于临床表现与其他疾病重叠以及正常行为变化的复杂性，在发育中的儿童中诊断AE具有挑战性。

既往儿童AE的诊断多是参照成人标准，但是，儿童的临床表现、副临床发现、自身抗体概况、治疗反应和长期结果与成人不同。

2020年自身免疫性脑炎国际工作组儿科小组Cellucci等提出儿童AE诊断标准，本文就这一标准做一个介绍；另外我们也介绍一下2022年郑州大学第一附属医院儿科使用这个标准的单中心临床验证。

2020年Cellucci诊断标准

Cellucci诊断标准发表在2020年的Neurology:Neuroimmunology&NeuroInflammation上，影响因子11.36分左右，Q1,此标准也是《2021国际共识推荐:儿童NMDA受体抗体脑炎的治疗》的诊断基础，完善了现有的成人AE共识标准，以供儿童使用。提出了临时儿科AE分类标准和一种促进早期诊断的流程。

1.区分成人和儿童AE的临床特征

1）评估幼儿的记忆缺陷可能具有挑战性；然而儿童可能出现，发育衰退、语言丧失或语言障碍等特征.

2.诊断儿科AE的拟议分类标准和流程

1）可能的、明确的抗体阳性和可能的抗体阴性儿科AE的拟议分类标

1.   验证结果：

本篇文章发表在2022年8月的中华儿科杂志上。

文章回顾性收集和分析 2019 年 10 月至 2021 年 10 月 的121例患儿中男72例、女49例。

临床诊断99例AE(男58例、女41例)，非AE组22例(男14例、女8例)，含癫痫10例、精神类疾病6例、病毒性脑炎3例、线粒体脑病1例和诊断不明2例。诊断的99例AE中，含确诊的抗体阳性AE组43例(其中抗NMDAR脑炎24例)、拟诊的抗体阴性AE组14例和可能的AE组42例。

参照临床诊断，Cellucci 标准诊断上述 3 类 AE 的灵敏度依次为 93.02%、92.86%、87.88%，特异度依次为 96.23%、74.39%、86.36%。

121例患儿中96例完善抗体检测患儿，45例抗体阳性，阳性率46.9%。

2.   中国单中心临床验证的启示：

1）建议临床诊断 AE 时不局限于“既往健康儿童”，对于既往史异常的患儿仍应考虑 AE 的可能。

12 例漏诊 的 AE 患儿中有 8 例仅因不满足标准中的“既往健康 儿童”而被判定为非 AE，Cellucci 标准中解释道，既往发育迟缓、精神行为异常等患儿的首要病因可能 为遗传、代谢等因素，因此认为存在既往史异常的患 儿应诊断为非 AE，事实上，此类患儿不能排除继发 或合并 AE 的可能，故 Cellucci 标准中的这项要求可能造成临床漏诊。

2）建议诊断拟诊的抗体阴性 AE 时选择性应用 Cellucci 标准。

在诊断拟诊的抗体阴性AE时，20例临床诊断为可能的 AE 患儿被误诊为拟诊的抗体阴性 AE，特异度为 74.4%。一旦被诊断为拟诊的抗体阴性 AE，患儿可能失去进一步完善检查检验以排除 其他疾病的机会。Cellucci 标准通过降低临床检查 检验要求来实现早期及时免疫治疗，但不能督促医务人员进一步寻找病因，可能造成扩大诊断，甚至 造成免疫治疗滥用。

3）Cellucci 标准在诊断确诊的抗体阳性 AE 时效能最高，说明抗体检测结果阳性对儿童 AE 的诊断 具有重要临床意义 。

4）建议临床诊疗中，对慢性起病的患儿不能盲目参照Celllucci标准，直接将其诊断为非 AE。

儿童 AE 临床表现有较大异质性，部分 AE 患儿病程可能超过 3 个月 。

5）对仅血清抗 NMDAR 抗体阳性的患儿诊断时应慎重，需采用基于组织底物的实验与培养神经元进行间接免疫荧光法予以最终确认，避免扩大诊断和滥用免疫治疗。

误诊的 2 例患儿则是因为 Cellucci 标 准提出仅血清抗 NMDAR 抗体阳性时，结合临床表现和神经炎症实验室检测结果即可诊断，不要求基于组织底物的实验最终确认，提示 Cellucci 标准在抗体检测结果解读方面的宽松。因此，对仅血清抗 NMDAR 抗体阳性的患儿诊断时应慎重，需采用基于组织底物的实验与培养神经元进行间接免疫荧光法予以最终确认，避免扩大诊断和滥用免疫治疗。

在疑似AE患儿临床诊疗中，Cellucci标准诊断可能的AE和确诊的抗体阳性AE时有较高的灵敏度和特异度，诊断拟诊的抗体阴性AE时灵敏度高而特异度较低，建议临床实践中根据实际情况选择性应用，尤其是在诊断拟诊的抗体阴性AE时。

参考文献：

1. Cellucci T, Van Mater H, Graus F, Muscal E, Gallentine W, Klein-Gitelman MS, Benseler SM, Frankovich J, Gorman MP, Van Haren K, Dalmau J, Dale RC. Clinical approach to the diagnosis of autoimmune encephalitis in the pediatric patient. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2020 Jan 17;7(2):e663.

1. 王建东,谢垒,方敩,等. 儿童自身免疫性脑炎2020年诊断标准的单中心临床验证[J]. 中华儿科杂志,2022,60(8):786-791.